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Teoria del domino en la seguridad industrial

Puntos fuertes y débiles de la teoría del dominó

Heinrich es más conocido por su libro de 1931, “Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach”, en el que afirmaba que el 88% de los accidentes están causados por “actos inseguros de las personas” y proponía lo que a menudo se conoce como el triángulo o pirámide de los accidentes de Heinrich: En un grupo de 330 accidentes, 300 no provocarán lesiones, 29 provocarán lesiones leves y uno provocará una lesión grave.

Dominó de Heinrich – El proceso1. Una lesión personal (la última ficha del dominó) sólo se produce como consecuencia de un accidente.2. Un accidente sólo se produce como consecuencia de un peligro personal o mecánico.3. Los peligros personales y mecánicos sólo existen por culpa de personas descuidadas o de equipos mal diseñados o mal mantenidos.4. Los defectos de las personas se heredan o se adquieren como resultado de su entorno social o se adquieren por ascendencia.5. El entorno es dónde y cómo se ha criado y educado una persona.

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Nunca aprendí a jugar al dominó, no al juego oficial. Sin embargo, de niño me fascinaba el concepto de colocar las fichas de dominó de tal manera que, cuando se volcaba una, se creaba una hermosa cascada de fichas de dominó que caían, a menudo dentro de intrincados patrones que tardaban horas en colocarse… pero sólo unos segundos en caer.

El mismo concepto se aplica a las lesiones en el lugar de trabajo. A menudo, el “patrón” se ha desarrollado durante largos periodos de tiempo, pero parece que la lesión tarda sólo unos segundos en producirse. Aunque muchos no ven las circunstancias subyacentes que pueden haber provocado la lesión y simplemente la descartan como un acontecimiento agudo, hay quienes opinan lo contrario.

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Herbert William Heinrich (1886 – 22 de junio de 1962 ) fue un pionero estadounidense de la seguridad industrial, y fue Superintendente Adjunto de la División de Ingeniería e Inspección de la Compañía de Seguros Travelers. En 1931 publicó el libro Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach (Prevención de accidentes industriales, un enfoque científico), en el que analizaba las lesiones y las causas en el lugar de trabajo. El trabajo de Heinrich en el campo de las lesiones en el lugar de trabajo dio lugar a dos conceptos muy conocidos, uno de los cuales se conoce como la Teoría del Dominó. La Teoría del Dominó sugiere que hay numerosos factores que entran en juego en cada accidente que se produce en el lugar de trabajo. La eliminación de cualquier elemento o factor rompe la cadena de acontecimientos y reduce el riesgo de accidente.

Ejemplo de la teoría dominó de la causalidad de accidentes

El accidente con efecto dominó es un accidente en el que un suceso indeseado primario en una instalación desencadena de forma secuencial o simultánea uno o más sucesos indeseados secundarios en instalaciones cercanas, dando lugar a accidentes secundarios e incluso de orden superior, con lo que las consecuencias globales son más graves que las del suceso primario.[1] Debido a la escalada de accidentes, el accidente con efecto dominó es en realidad una cadena de accidentes. Todo el proceso de escalada de accidentes es similar al efecto mecánico de una fila de fichas de dominó que caen, por lo que se denomina accidente de efecto dominó o accidente Knock-on[2]. Los accidentes de efecto dominó son un problema de seguridad importante en la industria de procesos en la que se almacenan, transportan y procesan muchos materiales peligrosos a través de tanques de almacenamiento, tuberías e instalaciones de procesos, etc. Estos materiales peligrosos pueden provocar intoxicaciones, incendios y explosiones cuando se produce una pérdida de contención. El fuego y la explosión dentro de una instalación pueden escalar a otras instalaciones por efectos físicos peligrosos como radiación de calor, sobrepresión y fragmentos, etc.[3].

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¿Qué es la teoría dominó de la causalidad de los accidentes?

Los accidentes se definen como sucesos imprevistos que provocan lesiones, muertes, pérdidas de producción o daños materiales y patrimoniales. Prevenir los accidentes es extremadamente difícil si no se conocen sus causas. Se han hecho muchos intentos de desarrollar una teoría de predicción de la causalidad de los accidentes, pero hasta ahora ninguno ha sido aceptado universalmente. Investigadores de distintos campos de la ciencia y la ingeniería han intentado desarrollar una teoría de la causalidad de los accidentes que ayude a identificar, aislar y, en última instancia, eliminar los factores que contribuyen a los accidentes o los causan. En este artículo se presenta un breve esbozo de diversas teorías sobre la causalidad de los accidentes, seguido de una estructura de los mismos.

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Según W.H. Heinrich (1931), que desarrolló la llamada teoría del dominó, el 88% de todos los accidentes están causados por actos inseguros de las personas, el 10% por acciones inseguras y el 2% por “actos de Dios”. Propuso una “secuencia de accidentes de cinco factores” en la que cada factor activaría el siguiente paso a modo de fichas de dominó alineadas en fila. La secuencia de factores de accidente es la siguiente:

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